Wprowadzenie

Somatyzacja to, mówiąc najprościej, ekspresja trudności psychicznych pod postacią objawów fizycznych (cielesnych)¹. Encyclopedia of the Neurological Sciences podaje, iż “cechą charakterystyczną zaburzeń somatyzacyjnych jest obecność wielu objawów fizycznych w wielu układach narządów w ciele, bez wykazanej etiologii organicznej”². Pacjenci, którzy doświadczają somatyzacji są postrzegani jako osoby, które przekształciły konflikty psychologiczne w bardziej akceptowalne i mniej stygmatyzowane objawy fizyczne³.

W dermatologii, dziedzinie medycyny zajmującej się diagnozowaniem i leczeniem chorób skóry⁴, możemy zetknąć się u pacjentów z szeroką gamą symptomów wynikających z zaburzeń somatyzacyjnych, które przybierają postać niewytłumaczalnych w sposób medyczny reakcji skórnych^5,6. Te objawy skórne mogą być bardzo trudne do leczenia z powodu braku obiektywnego wyjaśnienia ich etiologii i mogą nie pasować do żadnego znanego stanu dermatologicznego lub psychiatrycznego⁶.

Do najczęściej spotykanych tego typu reakcji należą⁵:

• dysestezja (doświadczanie doznań związanych z odczuciami z nerwów, które są dziwne, nietypowe i nieprzyjemne), której towarzyszy często drętwienie, ból i świąd,
• miejscowe lub uogólnione stany świądowe, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy,
• zaczerwienienie skóry,
• obfite pocenie się,
• zaostrzenie chorób skórnych reaktywnych na stres, takich jak: łuszczyca i atopowe zapalenie skóry (AZS),
• klasyczne objawy “pseudoneurologiczne” związane z dysocjacją w tym niewyjaśniona utrata czucia dotyku lub odczuwania bólu,
• zapalenie skóry wywołane umyślnie (dermatitis artefacta) oraz trichotillomania (niepohamowane wyrywanie włosów), którym to stanom towarzyszą często również zaburzenia dysocjacyjne,
• cielesne zaburzenie dysmorficzne, z nasileniem zainteresowania takimi częściami ciała jak włosy bądź skóra.

Niektóre zaburzenia skórne, na przykład świąd, mogą być przejawem somatyzacji, a inne mogą predysponować do objawów somatycznych, na przykład atopowe zapalenie skóry i łuszczyca. Somatyzacja może występować z chorobą dermatologiczną lub bez niej⁶.

Uwzględniając epidemiologię, częstość występowania zaburzeń somatyzacyjnych jest niepewna, ponieważ zjawisko to jest trudne do zmierzenia^6,13, wiemy jednakże, iż zaburzenie somatyzacyjne (F45.0) w ogólnej populacji dorosłych może wynosić około 5%-7%¹⁴. U kobiet istnieje tendencja do częstszego występowania objawów tego zaburzenia niż u mężczyzn, z szacowanym stosunkiem kobiet do mężczyzn na 10:1 ¹⁵. Zwiększone nasilenie objawów zaburzenia somatyzacyjnego jest związane z wykorzystywaniem seksualnym w dzieciństwie, współistniejącą chorobą fizyczną lub psychiatryczną oraz historią nadużywania substancji psychoaktywnych^6,13,15.

Gupta (2006) wskazuje, iż skóra jako podstawowy narząd przywiązania we wczesnym okresie życia i jako narząd komunikacji w całym cyklu życia jest szczególnie “wrażliwa” na rozwój somatyzacji^5,12.

Miejscowe lub uogólnione stany świądowe, pokrzywka czy też obrzęk naczynioruchowy mogą stanowić “cielesne wspomnienia” traumatycznych wydarzeń u pacjentów cierpiących na PTSD⁵. Objawy te są często zlokalizowane na twarzy, skórze głowy i kroczu¹².

Badanie związku między szerokim zakresem niewyjaśnionych medycznie objawów skórnych z wynikami dysocjacji, mierzonej za pomocą Skali Doświadczeń Dysocjacyjnych (Dissociative Experiences Scale, DES), ujawniło, że ból skóry, swędzenie i drętwienie były najlepszymi predyktorami wyników na skali DES⁵. Oprócz bólu i drętwienia, swędzenie (świąd zarówno lokalny i uogólniony) jest ważnym objawem dermatologicznym wśród pacjentów, którzy somatyzują⁷.

W badaniu pacjentów psychiatrycznych z wysokimi wynikami dysocjacji w porównaniu z grupą kontrolną (osoby nie doświadczające dysocjacji), stwierdzono, że w grupie osób z dysocjacją 21,4% pacjentów zgłaszało objawy somatyczne związane ze skórą, w przeciwieństwie do 0% w grupie kontrolnej^5,8.

Somatyzacja w zespole stresu pourazowego

Somatyzacja jest często związana z urazem psychicznym, który może przekształcić się w zespół stresu pourazowego (PTSD)⁵. Konwencjonalna pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy mogą być jednakże również związane ze stresem – w tym miejscu zacierają się granice z somatyzacją^6,20.

W wyniku doświadczania traumatycznych doświadczeń w okresie dzieciństwa, np. przemocy, przy pomocy warunkowania tworzą się w naszym umyśle skojarzenia związane z doświadczonymi negatywnymi bodźcami. Skojarzenia te zazwyczaj nie są bezpośrednio kodowane w pamięci autobiograficznej, a traumatyczne wspomnienia nie są zapamiętywane w swoim pierwotnym kształcie^9,10. Są one raczej wywoływane później przez sytuacje, które są podobne do pierwotnej sytuacji doświadczania przemocy. Ekspozycja na wspomnienia przypominające o przemocy może powodować objawy somatyczne, przy czym pacjent może nie być w stanie w stanie powiązać objawów z wcześniejszymi traumatycznymi doświadczeniami życiowymi⁵.

Traumatyczne wspomnienia są ponownie doświadczane na poziomie sensorycznym jako sensoryczne flashbacki lub „wspomnienia ciała”, które są fragmentami sensorycznego składnika traumatycznego doświadczenia^9,10, i mogą być doświadczane jako objawy dermatologiczne bez możliwego do zidentyfikowania podłoża fizycznego⁵.

Niektóre z reakcji skórnych, które są zwykle związane ze „wspomnieniami ciała” i/lub flashbackami obejmują świąd, reakcje pokrzywkowe (m.in. bąble pokrzywkowe) i stosunkowo słabo poznany i prawdopodobnie rzadki zespół plamicy psychogennej, określanej także jako Zespół Gardnera-Diamonda (GDS)⁵. W obrazie klinicznym GDS obserwujemy bolesne wybroczyny skórne i śluzówkowe, zazwyczaj u kobiet, przy braku koagulopatii (upośledzonej zdolności krzepnięcia krwi)^5,21.

Bąble pokrzywkowe mogą pojawić się jako klasyczne „wspomnienia ciała”, np. w tym samym obszarze ciała, w którym pacjent doświadczał przemocy fizycznej jako dziecko, przy czym kształt bąbla może reprezentować kształt pierwotnej zmiany, takiej jak liniowe uszkodzenie spowodowane paskiem. Stare blizny po traumatycznych doświadczeniach, takie jak zagojona blizna po ranie powstałej w wyniku napaści może stać się czerwona i swędząca, co może być pierwszą oznaką doświadczania flashbacku⁵.

Obrzęk naczynioruchowy jamy ustnej lub języka, dla którego nie jest możliwe zidentyfikowanie fizycznego podłoża, może być związany z retrospekcjami, np. flashbackami związanymi z oralnym wykorzystywaniem seksualnym. W większości takich przypadków pacjent początkowo nie jest świadomy związku między objawem śluzówkowo-skórnym a wcześniejszymi traumatycznymi doświadczeniami życiowymi⁵.

Somatyzacja w dysocjacji

Dysocjacja, rozumiana jako brak integracji somatoformicznych (somatycznych) komponentów aspektów takich jak: doświadczenia, funkcje i reakcje²⁴, może występować z niektórymi objawami somatycznymi⁵. Wyniki badań wskazują, iż ogólnie odnotowuje się istotną korelację między dysocjacją a stopniem somatyzacji u pacjentów doświadczających dysocjacji⁵.

Dysocjacja jest związana z podwyższonym progiem percepcji bólu²⁵, stąd umiarkowanie bolesne bodźce ze skóry mogą pomóc osobom doświadczającym dysocjacji uziemić się⁵. W istocie, skóra jest często przedmiotem zachowań zmniejszających napięcie, takich jak wspomniane już wcześniej dermatitis artefacta, a także neurotyczne wypryski (ang. neurotic excoriations), ciężka onychofagia (obgryzanie paznokci) i trichotillomania (patologiczne, kompulsywne wyrywanie włosów)²⁶.

Pacjenci z poważnymi zaburzeniami dysocjacyjnymi w większości przypadków nie pamiętają, że sami wywołali zmiany chorobowe, będąc w stanie dysocjacji⁵.

Oprócz samodzielnie wywoływanych problemów skórnych, niektórzy pacjenci prezentują klasyczne objawy pseudoneurologiczne zaburzeń konwersyjnych, w tym utratę czucia dotyku lub bólu, dla których nie można określić podstaw medycznych⁵.

Podłoże somatyzacji w dermatologii

Gupta i in. (2005), tłumacząc neurobiologiczne podłoże omawianego zjawiska, wskazują, iż nadmierne pobudzenie autonomiczne i problemy z regulacją afektu w PTSD mogą objawiać się jako szereg objawów dermatologicznych¹¹.

Z kolei Millington i in. (2022) wskazują, iż czynnikami, które należy wziąć pod uwagę są podatność genetyczna i środowiskowa. Obejmują one zwiększoną wrażliwość na ból, traumę w dzieciństwie oraz normy kulturowe lub społeczne, które dewaluują i stygmatyzują cierpienie psychiczne w porównaniu z cierpieniem fizycznym^5,6,13.

Somatyzacja jest zjawiskiem globalnym, jednak jej kliniczna prezentacja może być w znaczący sposób modyfikowana przez kulturę ^6,16,17. Czynniki genetyczne odgrywają rolę w predyspozycji do przewlekłego bólu i innych objawów cielesnych, jednak żaden pojedynczy gen nie został wyraźnie powiązany z somatyzacją^6,18. Mechanizmy epigenetyczne mogą jednak wyjaśniać, w jaki sposób narażenie na uraz psychiczny może prowadzić do rozwoju późniejszej somatyzacji skórnej^6,17,19.

Objawy somatyczne mogą być przewlekłe, z cechami narastającymi i słabnącymi. Może wystąpić spontaniczny powrót do zdrowia – u około 50%-75% pacjentów z niewyjaśnionymi medycznie objawami, ulegają one poprawie, podczas gdy u 10%-30% ulegają pogorszeniu⁶,²².

Podsumowanie

Zjawisko somatyzacji w dermatologii pozostaje wciąż ewoluującym zagadnieniem. Badacze podejmują je, chcąc zrozumieć połączenie umysłu i skóry. Liczne choroby skóry mogą wynikać z zaburzeń psychicznych. Objawy somatyczne mogą koncentrować się wyłącznie na skórze, (przy czym świąd lub dyskomfort są najbardziej rozpowszechnione) lub mogą im towarzyszyć inne objawy, w tym ból głowy, ból pleców, wyczerpanie, objawy żołądkowo-jelitowe, ból w klatce piersiowej, duszność i parestezje (nieprawidłowe doznania czuciowe: mrowienie, drętwienie)⁶.

Dziedzina psychodermatologii nadal rozwija się pod względem badań, stąd diagnostyka i leczenie somatyzacji u pacjenta dermatologicznego może stanowić wyzwanie⁶. Ważne jest, aby wyleczyć wszelkie podstawowe choroby skóry mogące występować u pacjenta²³. W leczeniu właściwego problemu ważne jest z kolei stosowanie zarówno psychoterapii, jak i leczenia farmakologicznego (leków przeciwdepresyjnych, przeciwpadaczkowych, przeciwpsychotycznych)^6,15,19.

Bibliografia

Literatura:
1. American Psychiatric Association (2018). APA Dictionary of Psychology: somatization (dostęp: 28.03.2024)
2. McClintock Greenberg, T. (2014). Abnormal Illness Behaviors. In: Aminoff, M. J., (ed.), Daroff, R. B., (ed.). Encyclopedia of the Neurological Sciences (Second Edition). Academic Press
3. Engel, C. C. (2004). Somatization and multiple idiopathic physical symptoms: Relationship to traumatic events and posttraumatic stress disorder. In P. P. Schnurr, B. L. Green (Eds), Trauma and health, physical health consequences of exposure to extreme stress (pp. 191–215). Washington, DC: American Psychological Association.
4. Oxford University Press (2024). Oxford Languages: dermatology (wyszukiwarka Google, dostęp: 28.03.2024)
5. Gupta, M. A. (2006). Somatization disorders in dermatology. International Review of Psychiatry, 18(1), 41–47.
6. Millington, G. W. M., Shobajo, M. T., Wall, J., & Jafferany, M. (2022). Somatization in dermatology. Skin health and disease, 2(4), e164.
7. Koblenzer, C. S. (1983). Psychosomatic concepts in dermatology. A dermatologist-psychoanalyst’s viewpoint. Archives of Dermatology, 119, 501–512.
8. Saxe, G. N., Chinman, G., Berkowitz, R., Hall, K., Leiberg, G., Schwartz, J., Van der Kolk, B. A. (1994). Somatization in patients with dissociative disorders. American Journal of Psychiatry, 151(9), 1329–1334.
9. Briere, J. (2002). Treating adult survivors of severe childhood abuse and neglect: Further development of an integrative model. In J. E. B. Myers, L. Berliner, J. Briere, C. T. Hendrix, C. Jenny, & T. A. Reid (Eds.), The APSAC handbook on child maltreatment (2nd ed., pp. 175–203). Sage Publications, Inc.
10. Van der Kolk, B. A., & Fisler, R. (1995). Dissociation and the fragmentary nature of traumatic memories: Overview and
exploratory studies. Journal of Traumatic Stress, 8, 505–525.
11. Gupta, M. A., Lanius, R. A., & Van der Kolk, B. A. (2005). Psychological trauma, post-traumatic stress disorder and dermatology. Dermatologic Clinics, 23, 649–656.
12. Prasad, K. M., Desai, G., & Chaturvedi, S. K. (2017). Somatization in the dermatology patient: Some sociocultural perspectives. Clinics in dermatology, 35(3), 252–259.
13. Rief, W., Mewes, R., Martin, A., Glaesmer, H., & Brähler, E. (2011). Evaluating new proposals for the psychiatric classification of patients with multiple somatic symptoms. Psychosomatic medicine, 73(9), 760–768.
14. Kurlansik, S. L., & Maffei, M. S. (2016). Somatic Symptom Disorder. American family physician, 93(1), 49–54.
15. Kop, W. J., Toussaint, A., Mols, F., & Löwe, B. (2019). Somatic symptom disorder in the general population: Associations with medical status and health care utilization using the SSD-12. General hospital psychiatry, 56, 36–41.
16. Gureje, O., Simon, G. E., Ustun, T. B., & Goldberg, D. P. (1997). Somatization in cross-cultural perspective: a World Health Organization study in primary care. The American journal of psychiatry, 154(7), 989–995. https://doi.org/10.1176/ajp.154.7.989
17. Millington G. W. (2008). Epigenetics and dermatological disease. Pharmacogenomics, 9(12), 1835–1850.
18. Henningsen P. (2018). Management of somatic symptom disorder. Dialogues in clinical neuroscience, 20(1), 23–31.
19. olde Hartman, T. C., Borghuis, M. S., Lucassen, P. L., van de Laar, F. A., Speckens, A. E., & van Weel, C. (2009). Medically unexplained symptoms, somatisation disorder and hypochondriasis: course and prognosis. A systematic review. Journal of psychosomatic research, 66(5), 363–377.
20. Grumach, A. S., Staubach-Renz, P., Villa, R. C., Diez-Zuluaga, S., Reese, I., & Lumry, W. R. (2021). Triggers of Exacerbation in Chronic Urticaria and Recurrent Angioedema-Prevalence and Relevance. The journal of allergy and clinical immunology. In practice, 9(6), 2160–2168.
21. Temiz, S. A., Isik, B., Ozer, I., & Ataseven, A. (2021). Is Gardner-Diamond syndrome related to autoimmunity?. Northern clinics of Istanbul, 8(3), 310–313
22. Janakiramaiah, N., & Subbakrishna, D. K. (1980). Somatic neurosis in Muslim women in India. Social Psychiatry, 15(4), 203–206
23. Watkins J. (2016). Management of eczema and psoriasis in the community. British journal of community nursing, 21(6), 274–279.
24. Nijenhuis, E. R. S. (2004). Somatoform dissociation: Phenomena, measurement and theoretical issues. New York: W.W. Norton.
25. van der Kolk, B. A., Greenberg, M. S., Orr, S. P., & Pitman, R. K. (1989). Endogenous opioids, stress induced analgesia, and posttraumatic stress disorder. Psychopharmacology bulletin, 25(3), 417–421.
26. Gupta, M. A., Gupta, A. K., & Haberman, H. F. (1987). The self-inflicted dermatoses: a critical review. General hospital psychiatry, 9(1), 45–52.

źródło obrazów: Unsplash